为进一步深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，筑牢医保基金安全防线。现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，现将有关事项公告如下：

一、征集时间范围

本公告发布之日起至2026年12月31日。

二、征集线索内容

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规使用医疗保障基金的行为

1．诱导或协助虚假就医：通过提供免费吃住、车接车送、赠送礼品、返还现金或给予提成等方式，拉拢、诱导无住院需求的参保人虚假住院；

2．虚构医药服务项目：伪造医学文书（如CT、手术记录）、检验报告、处方、费用单据等，虚构并未实际发生的诊疗、检查或药品服务；

3．违规收费：存在分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为；

4．串换项目：将不属于医保支付范围的自费项目（如整形美容）串换为医保目录内的项目进行结算；

5．过度诊疗：违反诊疗规范，进行不必要的过度检查、过度治疗、超量开药或重复开药；

6．违规使用药品耗材：为参保人转卖药品提供便利，或篡改药品、医用耗材的进销存记录；

7．违规诊疗：雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动，超资质范围开展诊疗服务；

8．空刷骗保：聚敛参保人员医保凭证，通过空刷套刷骗取医保基金，或盗刷和冒用医保凭证，虚假上传医保结算数据，骗取医保基金；

9．定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规使用医疗保障基金的行为

1．伪造处方：通过私刻公章、利用AI生成等方式伪造药品处方，为骗保提供依据。

2．串换商品：将食品、保健品、化妆品、日用品等非药品串换为医保药品进行结算。

3．空刷套刷：聚敛参保人医保凭证，在没有真实购药的情况下进行刷卡结算。

4．倒卖“回流药”：诱导、协助或直接参与倒卖医保已经报销过的药品。

5．代刷卡：在其他非定点医院、诊所、药店接受服务，在另外一家定点药店刷卡结算；

6．冒名购药：未严格执行实名制购药，诱导或协助他人冒名购药、超量购药问题；

7．定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）涉及参保人员的违法违规行为

1．出借或冒用凭证：将自己的医保凭证（社保卡、医保电子凭证）长期交由他人使用，或冒用他人的医保凭证就医购药。

2．重复享受待遇：将同一笔医药费用向医保经办机构申报两次以上报销，或将已由工伤保险、第三方负担的费用再用医保报销。

3．倒卖药品牟利：利用医保待遇超量开药并转卖，接受返现、实物或其他非法利益。

4．虚构事实骗保：伪造证明材料违规办理特殊病、慢性病待遇资格，或隐瞒应由第三方负担费用的事实进行报销。

（四）其他相关方的违法违规行为。

1．职业骗保人/“黑中介”：组织、参与或协助上述各类骗保活动，如非法收集医保卡、组织虚假住院、倒卖“回流药”等。

2．医保经办机构及行政部门工作人员：利用职务便利贪污、侵占、挪用医保基金，或内外勾结骗取医保基金。

三、举报方式

可采取来信，来电，当面等方式进行举报。受理举报部门及其工作人员将依法保护举报人合法权益，并对举报人相关信息严格保密。

1．电话举报：0745－6221939

2．现场举报：新晃侗族自治县医疗保障局基金监管股

3．信函举报：新晃侗族自治县晃山路15号，新晃侗族自治县医疗保障局基金监管股。

4．邮箱举报：ｘｈｙｂｊｂｇｓ２０１９＠163．com

四、举报奖励

根据《湖南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，举报人符合下列条件的可以获得现金奖励，最高奖励20万元，最低奖励200元。

1．有明确被举报对象、具体线索与有效证据；

2．线索事先未被医保部门掌握；

3．举报经查证属实且造成基金损失。

有下列情形之一，不予奖励：

1．举报人为医保系统工作人员、受托的第三方工作人员。

2．违规人主动供述或被调查期间检举揭发其他违法违规行为。

3．举报撤回、举报人身份无法核实、逾期未领等。

五、其他说明

1．举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造，歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任；

2．已由人民法院等法定部门受理，或应通过仲裁、医疗事故鉴定等途径解决的相关争议事项，不纳入本次线索征集范围。

新晃侗族自治县医疗保障局

2026年4月16日