2025年是“十四五”规划实施的收官之年，也是推进医疗保障事业高质量发展的关键之年。这一年，在省、市医疗保障局和县委、县政府的坚强领导下，我局深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，紧紧围绕“解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的目标任务，扎实推进深化改革、服务提升、参保扩面、基金监管等重点工作，全面完成年度目标任务，获评县人大评议满意单位。现将全年工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）坚持党建引领，筑牢发展根基

一是强化理论武装。严格落实“第一议题”制度，全年组织集中学习24次。深入开展中央八项规定精神专题学习，组织全体党员干部系统学习相关文件及典型案例，切实增强廉洁自律意识。二是抓实基层党建。严格执行“三会一课”制度，组织开展专题党课3次、主题党日活动12次，162名党员积极参与志愿服务，新发展入党积极分子2名。三是筑牢意识形态阵地。召开意识形态专题会议及风险研判会议各2次，党组理论学习中心组学习12次。加强宣传引导，全年在各级媒体刊发新闻稿件52篇，营造良好舆论氛围。

（二）深化改革创新，提升医保效能

一是扎实推进城乡居民和职工普通门诊统筹综合改革试点工作，自7月1日起全面实施，覆盖全县22个乡镇卫生院及135个村卫生室。截至目前，全县累计签约服务群众11．01万人次，31．21万人次享受门诊待遇，基金支付1096．34万元，基层门诊保障水平得到有效提升。二是扎实推进县域紧密型医共体建设，围绕“强基层、促协同、惠民生”目标，建立健全“总额打包、结余留用、超支合理分担”医保支付机制。印发《新晃侗族自治县紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费实施方案（试行）》等文件，推动县域紧密型医共体建设取得实效。三是深化DIP支付方式改革，优化基金预结算管理流程，全面执行DIP2．0版分组方案，实现县域内24家定点医疗机构（不含专科机构）DIP付费全覆盖。探索精神病种按项目、按总额、按床日付费的复合支付模式。改革实施以来，住院次均费用同比下降12．31％，医保基金使用效率提升15％。四是落实药耗集采改革。严格执行国家及省际联盟药耗集采50批次（含接续）结果，覆盖药品通用名数645个、医用耗材25种，集采药品平均降幅50％、耗材平均降幅60％。有序推进集采药品“进基层、进民营机构、进零售药店”工作，相关经验在全市医保工作会议上作典型交流。

（三）优化经办服务，提升群众体验

一是健全服务网络。扎实推进“县乡村三级两卫六有”经办服务体系建设，在11个乡镇、135个行政村、22家基层卫生院及18个银行网点设立医保服务点，实现行政村卫生室医保结算全覆盖，初步构建“15分钟医保服务圈”。二是推广智慧医保。医保电子凭证激活率达87．05％（职工99．55％、居民86．44％），实现就医购药“一码通”；省内异地住院直接结算率99．04％、跨省直接结算率92．37％，同比分别提升2．61和8．63个百分点，“免备案”范围持续扩大，“一网通办”业务满意度保持100％。三是推出便民举措。精简“退休一件事”“出生一件事”申报材料30％，压缩办理时限60％，新生儿“落地参保”服务延伸至3家县级医疗机构。深入开展“医保政策七进”宣传活动，培养“医保政策明白人”1600余名，通过侗族大歌等民族艺术形式开展政策宣教，群众政策知晓率与应用率明显提高。四是打造智慧大厅。创新打造多功能医保智慧服务大厅，推动传统经办模式与智慧医保技术深度融合。建立医保基金“周拨付（T＋7）、月结算、年清算”机制，完善大学生见习岗与医保专干培训制度，持续提升经办服务质效。五是加强政策宣传。深入开展“医保政策七进”宣传活动，培养“医保政策明白人”1600余名，通过侗族大歌等民族艺术形式开展政策宣教，显著提高群众政策知晓率与应用率。

（四）聚焦民生保障，筑牢保障底线

一是扎实推进全民参保工作。联合税务、教育、乡村振兴等部门开展“全民参保攻坚行动”，通过精准动员，圆满完成参保任务，常住人口参保21．5万人，其中城乡居民医保参保19．17万人、城镇职工医保参保1．52万人，参保率达96．20％；困难群体参保率持续保持100％，全年资助参保1．74万人次，资助金额471．86万元，切实做到“应保尽保、应助尽助”，筑牢防返贫保障底线。二是严格执行待遇清单制度。全面落实“三重保障”待遇政策。截至2025年11月底，62．52万人次享受门诊待遇，基金支付3898．63万元；5．32万人次享受住院待遇，基金支付15823．23万元；1．9万人次享受医疗救助待遇，基金支付1061．68万元。

（五）严格监管，确保基金安全

一是监管机制不断健全。制定《2025年医保基金监管全覆盖检查方案》，联合公安、卫健等部门开展“百日行动”，构建“日常监管＋专项整治＋智能监控＋跨省协同”四位一体监管体系。全年检查定点医药机构201家次，追回违规基金95．48万元，行政处罚25．97万元，解除医保协议1家、暂停结算16家，整改省级交叉检查问题16个。二是智能监管精准发力。上线运行智能审核规则41条，完成县人民医院、县中医医院血透室等重点场景监控建设，智能筛查违规数据365条、拒付3．8万元，实现重点领域实时动态监管。三是跨省协同成效显著。深化湘黔边界“131”跨省监管协作机制，与贵州玉屏等7县（区）联合开展交叉检查，查处典型案例1起，移交问题线索1条。三是建立26家机构1408名医护人员“驾照式”诚信档案，对15人次实施医保支付资格记分，筑牢基金安全防线。

六、存在问题与不足

（一）政策宣传覆盖面和深度不足。部分老年群体、农村居民对门诊统筹改革、异地就医结算等政策知晓度和理解度不高，政策应用能力较弱，制约医保红利充分释放。

七、2026年工作计划

（一）持续巩固参保筹资成果。聚焦灵活就业人员、新业态从业人员等重点群体，深化部门协同联动，优化“线上＋线下”参保服务，确保常住人口参保率稳定在96％以上，困难群体参保率100％，进一步优化参保结构，增强基金抗风险能力。

（二）深化医保改革提质增效。全面推进紧密型县域医共体建设和普通门诊统筹综合改革试点工作，扩大DIP付费覆盖范围。持续扩大药耗集采覆盖面，推动集采成果向基层延伸。完善中医药医保支付政策，支持侗医药研究及制剂开发，巩固全国基层中医药示范县创建成果。

（三）筑牢基金安全防线。保持基金监管高压态势，根据上级要求开展各项专项整治活动，升级智能监控系统，新增门诊统筹、零售药店等领域智能审核规则，实现重点科室实时监控。深化湘黔边界跨省协同监管，开展联合检查不少于2次，严厉打击“三假”等欺诈骗保行为，确保追回违规基金不少于30万元。

（四）提升经办服务水平。推进“15分钟医保服务圈”提质升级，在村（社区）推广“医保自助终端”，实现高频事项“家门口办理”。加强经办人员业务培训，选派骨干赴先进地区学习交流，提升服务专业化、规范化水平。

（五）强化政策宣传引导。持续开展“医保政策七进”活动，创新宣传方式，运用民族艺术形式增强宣传感染力，培树更多“医保政策明白人”，提升群众政策知晓度和应用能力，让医保红利惠及更多群众。

新晃侗族自治县医疗保障局

2025年12月5日