根据安排，现将2024年工作总结和2025年工作计划报告如下。

一、2024年工作开展情况

2024年以来，全县职工医保基金收入6291．86万元，支出5705．6万元，当期结余586．26万元；城乡居民医保基金收入16737．24万元，支出16612．18万元，当期结余125．06万元，基金运行呈总体安全平稳态势。主要开展了六个方面工作：

一是突出服务大局，职能优势充分发挥。助力中医药产业发展。全面落实医保支持中医药传承创新发展的各项举措，支持开展全国基层中医药示范县建设，将符合条件的1家中医医疗机构纳入医保定点，将适合开展门诊诊疗的3个中医优势病种纳入医保住院管理和支付，对10项中医药特色优势项目实施自主定价备案，对原12个医院自制方剂进行自主定价备案使用。助力区域医疗中心建设。压缩县域外就医预算660余万元，分配给有建设任务的县人民医院、县中医医院和相关乡镇卫生院，为推进区域医疗中心建设提供有力的资金保障。

二是突出民生保障，待遇政策全面落地。实现应保尽保。开展全民参保集中宣传，加强部门间数据比对，扎实做好学生、新生儿和困难群体参保工作，与县税务、教育、乡村振兴等部门密切协作，有力推动了参保征缴工作。2024年全县参保人数20．93万，常住人口参保率为96．43％。实现应享尽享。全面落实待遇清单制度，大力推进“三重保障”待遇落实，全县2家定点零售药店开通门诊统筹结算。2024年，全县59．60万人次享受门诊待遇，基金支付3630．04万元；住院就诊6万人次，基金支付18340．10万元。实现应助尽助。加强与县卫健、民政、退役军人事务、乡村振兴、残联等部门沟通衔接，及时做好人员信息互通比对，实时动态更新困难人员标识，全年医疗救助17809人次，基金支付1280．06万元；资助困难人员参保16266人，资助金额423．09万元。

三是突出从严监管，基金运行平稳有序。加强日常监管。实现监督检查全覆盖，联合县公安局、县卫健局、县财政局、县市场监管局等部门聚焦重点领域和行为开展专项整治。积极探索门诊共济改革后零售药店、重点医疗机构监管新模式，在全市率先制定出台药店检查指南。深入开展基金监管“百日行动”，联合贵州省玉屏县医保部门组成联合检查组对县人民医院进行专项检查。2024年，全县共现场检查定点医药机构201家，解除医保协议6家、暂停医保结算1家，追回医保基金及处罚金共计62．69万元。加强创新监管。上线使用41条智能审核规则，确认违规数据扣款3．3万元；督促县人民医院、县中医医院完成血透室等重点领域场景监控建设。加强社会监督。推进信用评价体系建设，聘请医保基金社会监督员16名，积极参与对定点医药机构的日常监督检查，提出被采纳意见建议4条，有效增强监管合力。

四是突出改革创新，医保效能稳步增强。深化支付方式改革。扩围推进DIP医保支付方式改革。按照省市DIP支付方式改革三年行动计划要求，完成县域内所有定点医疗机构（精神病医院、县妇幼保健院除外）DIP支付结算全覆盖。病案数据上传率、质控通过率、CMI指数、医保基金支付率大幅提升，基金支出、人均住院费用、人均住院天次、统筹基金支出明显减少。深化药耗集采改革。全面落实国家、省际、市际医药集采联盟带量采购工作，累计推动国家及省际联盟医药集采共25批次300个品种373个品规中选药品、22大类40个品种医用耗材落地，全县所有公立医疗机构，集采药品平均降价53％，耗材平均降价80％，直接结算公立医院集中带量采购产品货款1867．21万元。按集采前采购金额计算，全年节约资金超3000余万元，节约医保基金超1500余万元。深化医疗服务项目价格管理。完成年度医疗服务项目价格监测评估，持续推动医疗服务项目价格动态调整，及时下发各项价格通知，严格落实医疗服务项目价格规范和优化政策，积极开展医疗服务收费和药品耗材价格专项治理工作。

五是突出能力建设，服务水平提档升级。抓好政务服务。加大宣传力度，讲好医保故事、传播医保声音，积极组织参加全国医保系统宣传大赛“医保好声音－全民参保”活动，选送的两个优秀参赛作品分获全国县区级一等奖和二等奖；在省、市媒体平台共计上稿63篇。持续开展“医保微课堂”政策宣讲活动，组织召开各类业务政策培训会8次，培训700余人次。积极开展“医保服务进万家　提升民生可感度”活动，从县乡村三级医保经办机构、定点医疗（药）机构、受益患者（家属）中选培“医保政策明白人”1600余人。抓好信息化建设。积极推动医保电子处方流转，持续做好编码贯标和接口改造等基础工作，推动医保信息系统全功能应用，加快电子医保码应用，我县电子凭证激活率达86．86％，高于全市平均水平。打通服务群众最后一公里，137个行政村卫生室开通医保定点。开通临时外出就医人员异地住院“免备案”和电子服务协议网签服务，全县医保服务协议进入“网签时代”。

（六）突出党建引领，干部队伍坚强有力。一是强化政治建设。强化理论学习，持之以恒学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大及二十届三中全会精神，严格执行党组“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、专题党课、“三会一课”、“一月一课一片一实践”、党纪学习教育等活动载体，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。二是认真组织开展党纪学习教育。加强新修订的《中国共产党纪律处分条例》的学习，开展违纪典型案例学习，开展清廉机关、清廉执法、清廉窗口、清廉招采四个创建，让全体党员和干部职工自觉做到学纪、知纪、明纪、守纪。三是认真开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治。整治期间，共约谈定点医疗机构负责人34人次，追回医保基金10．92万元，上缴国库8．67万元，建立完善相关制度4个，移送问题线索7条。四是全力抓实巡察问题整改工作。以高度的政治责任感与使命感，严肃认真对待县委巡察组反馈的各项意见及建议，扎实做好“后半篇文章”。将巡察整改视为优化工作流程、提升履职效能、强化纪律作风的关键契机，不回避、不拖延，逐一剖析问题根源，精准制定整改举措，明确整改责任人和时限要求，确保事事有回音、件件有着落，以实际整改成效彰显政治担当、回应组织重托与群众期盼。

二、存在的困难和问题

一是群众参保意愿下降。受经济下行压力影响，参保群众收入递减，而个人参保缴费标准今年又提升了20元，很大程度影响群众参保积极性，一些身体好的群众多年参保未享受待遇和家庭成员多的群体选择性参保，在基层减负背景下，参保征缴工作压力进一步增大。

二是药品耗材集采积极性不高。药品耗材集采品种总量不大，部分医疗机构存在集采药品报量不采，有使用需求不报量或报少的情况。

三是大数据监管模型时效性不强。智慧监管中心模型存在数据更新频率低、数据处理效率低、模型优化缓慢等问题，严重影响监管效能释放，需省市专家团队对当前的大数据监管模型再次调研分析，进行优化升级。

三、2025年工作计划

1、切实做好城乡居民参保筹资工作。围绕实现全民参保目标和医保征缴政策新的变化，继续加强与税务、财政、民政、残联等部门的密切协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，确保农村脱贫户、监测户及困难群众等100％参保，达到基本医保“应保尽保”，待遇“应享尽享”，圆满完成2025年度参保筹资工作。

2、协同推动紧密型县域医共体建设。根据省、市医保局关于医共体改革的安排部署，全面落实市局关于紧密型县域医共体建设改革要求，一是认真研究医改政策，最大限度地测算好“打包付费”总额，推动医保基金向医共体倾斜；二是明晰医保支付办法，采取最优的结付方式序时拨付到位，助推医共体高效式发展；三是精准把握“超余”界限，全力激活结余留用共赢政策，助力医共体可持续创新；有效地推进医疗资源优化配置，全面激发内生动力，提升县乡村“三级”整体医治服务水平，做实分级诊疗、降低外诊率、提升满意度；四是支持省级边界类区域医疗中心建设，持续加大对区域医疗中心医院的资金支持，推动提升医疗技术水平和服务能力，为打造县域医疗高地提供有力保障。

3、扎实推进医保领域“高效办成一件事”。全力落实湖南省医疗保障局《关于进一步优化调整政策落实医疗保障服务领域“高效办成一件事”的通知》，高效办成医保“退休一件事”、新生儿“出生一件事”深化医疗救助“待遇一件事”，最大限度简化办理流程、精简办理材料、压缩办理时限，让信息多“跑腿”，群众少“跑路”，全力做实一件事高效一次办。

4、持续加强基金监管工作。一是制定《新晃县2025年医疗保障基金监管全覆盖检查工作方案》，对定点医疗机构近1年医保基金使用情况进行全覆盖检查，通过调取系统数据与医保数据进行分析监控，查找问题。二是积极学习DIP支付下的监管方式，与时俱进，采取多种监管方式开展工作；持续开展对全县两定医药机构规范使用医保基金行为的常态化监管，规范两定医药机构使用医保基金行为。

5、加强业务能力素质培训。一是开展全员岗位素质培训，全面强化医保政策、法规、操作流程等业务知识的学习，努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。二是结合经办事项下沉、综合窗口服务管理、DIP支付方式改革、医保电子凭证激活等工作实际和业务特点，定期开展学习培训活动。三是积极创造外出学习交流机会，学习典型经验和先进做法。

6、不断巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。一是指导各乡镇、村（社区）医保经办机构制定有效的措施做好低收入人口动态参保工作，确保实现救助对象实现100％参保缴费资助。二是主动与农业农村局、民政局、残联等做好信息对接，对动态更新的困难人员数据及时更新、维护。及时将孤儿、低保对象和因病致贫重病患者等困难群体纳入医疗救助范围。三是认真做好异地就医医疗费用的审核结算工作和市域内定点医疗机构参保患者医疗费用审核结算工作。

7、强化医保政策宣传。一是组织开展多种形式的医保政策宣传活动，包括线上线下宣传、专题讲座、社区宣传等，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。二是针对定点医疗机构、定点药店和企业，开展医保政策和业务培训，确保相关人员准确掌握政策，规范操作流程。三是组织业务骨干到县内学校宣传医保政策，提升学生参保的意识意愿。

8、落实巡察问题整改规范医保管理服务。以巡察反馈问题整改为契机，健全完善党建、医保基金监管、经办服务管理、财务管理和工作制度机制，规范医保服务管理工作。

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